본인부담상한제 2026 — 연간 의료비가 소득구간별 상한액을 넘으면 초과분을 돌려받습니다
본인부담상한제는 한 해(1월 1일~12월 31일) 동안 건강보험 급여에서 낸 본인부담금 합계가 개인별 상한액을 넘으면 그 초과분을 국민건강보험공단이 환자에게 돌려주는 제도입니다. 2026년 상한액은 보험료 수준에 따라 90만 원부터 843만 원까지 7구간이고, 환급은 다음 해 8월 말경 연간 합산 후 이뤄집니다. 비급여, 선별급여, 임플란트, 2~3인실 입원료 차액 등은 합산하지 않습니다.
이 글은 국민건강보험법 제44조와 시행령 제19조·별표 3, 국민건강보험공단 안내를 기준으로 2026년 구간별 상한액, 환급 계산 예시, 사전급여와 사후환급의 차이, 신청 방법과 제외 항목을 정리했습니다. 진료비를 아끼는 다른 방법은 실손보험 청구 방법을 함께 보세요.
본인부담상한제 한눈에 (2026)
2026년 소득구간별 본인부담상한액
| 구간 | 연평균 건강보험료 분위 | 일반(만 원) | 요양병원 120일 초과 입원(만 원) |
|---|---|---|---|
| 1구간 | 1분위(하위 10%) | 90 | 143 |
| 2구간 | 2~3분위 | 112 | 181 |
| 3구간 | 4~5분위 | 173 | 245 |
| 4구간 | 6~7분위 | 326 | 404 |
| 5구간 | 8분위 | 446 | 580 |
| 6구간 | 9분위 | 536 | 698 |
| 7구간 | 10분위(상위 10%) | 843 | 1,096 |
구간은 지역가입자는 세대가 연간 부담한 월별 지역보험료, 직장가입자와 피부양자는 사용자 부담분을 제외한 본인 보험료 수준(상한액기준보험료)으로 정합니다(보건복지부 고시 제2조). 이 보험료는 다음 연도 4월 이후에 산정되고, 산정 전에는 하위 90%에 해당하는 금액보다 많은 것으로 보아 7구간 기준으로 먼저 처리합니다(고시 제3조).
| 연도 | 1구간 | 2구간 | 3구간 | 4구간 | 5구간 | 6구간 | 7구간 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2024년(시행령 별표 3) | 87 | 108 | 167 | 313 | 428 | 514 | 808 |
| 2026년(공단 안내) | 90 | 112 | 173 | 326 | 446 | 536 | 843 |
2025년 이후의 상한액은 전년도 상한액에 전년도 전국소비자물가변동률을 반영한 금액이며, 변동률이 5%를 넘으면 5%를 적용하고 1만 원 미만은 버립니다(시행령 별표 3 제1호 나목). 단위는 모두 만 원입니다.
환급금 계산 — 본인부담금 합계에서 상한액을 뺍니다
환급금은 상한액 산정 대상 본인부담금 합계 − 본인 구간의 상한액입니다. 합계는 한 해에 여러 병원·약국에서 낸 급여 본인부담금을 모두 더한 금액이고, 비급여 등 제외 항목은 더하지 않습니다.
| 예시 | 연간 본인부담금 합계 | 구간(상한액) | 환급금 |
|---|---|---|---|
| 입원·수술이 있었던 4~5분위 가입자 | 500만 원 | 3구간 173만 원 | 327만 원 |
| 1분위 가입자 | 300만 원 | 1구간 90만 원 | 210만 원 |
| 6~7분위 가입자 | 300만 원 | 4구간 326만 원 | 0원(상한액 미달) |
| 10분위 가입자 | 900만 원 | 7구간 843만 원 | 57만 원 |
| 8분위 가입자 | 700만 원 | 5구간 446만 원 | 254만 원 |
※ 표는 계산 방식을 보여 주는 가정 예시입니다. 실제 구간과 합산 대상은 공단이 가입자의 보험료와 진료 내역으로 결정합니다.
사전급여와 사후환급 — 어떻게 돌려받나
사전급여(진료 시점)
사후환급(다음 해 합산)
체납 시 공제
합산에서 제외되는 비용 — 환급 계산에 넣지 마세요
| 제외 항목 | 내용 |
|---|---|
| 비급여 | 건강보험이 적용되지 않는 진료비 |
| 선별급여·전액본인부담 | 별도 부담률이 적용되거나 전액 본인이 내는 항목 |
| 임플란트 | 임플란트 본인일부부담금 |
| 상급병실(2~3인실) | 일반입원실 2·3인실 이용 시 입원료 차액 |
| 추나요법 | 한방 추나요법 본인일부부담금 |
| 상급종합병원 경증질환 외래 | 고시한 질병으로 받은 외래 본인부담금 일부(임신부·6세 미만 등 예외 있음) |
신청 절차 — 지급신청서 제출까지
진료받은 한 해의 급여 본인부담금과 보험료 수준(분위)을 공단에서 확인합니다.
2다음 해 8월 말경 안내 확인
공단이 연간 본인부담금을 합산해 환급 대상자에게 지급신청서를 안내합니다. 문자·우편 안내와 공단 미지급금 조회를 확인하세요.
3지급신청서 제출
신청서에 인적사항과 지급받을 계좌를 적어 방문, 전화(1577-1000), 인터넷(정부24, 공단 홈페이지, The건강보험 앱), 팩스, 우편 중 한 가지로 냅니다. 원칙은 진료받은 본인 계좌입니다.
4환급금 수령 확인
지정한 계좌로 환급금이 입금됩니다. 부득이한 경우 대리 신청은 추가 서류가 필요하니 공단에 먼저 문의하세요.
✅ 본인부담상한제 체크리스트
자주 묻는 질문 — 환급 신청을 놓치면 어떻게 하나요?
Q. 환급 안내를 못 받았어요.
Q. 상급병실 비용이 컸는데 환급되나요?
Q. 요양병원 120일 초과 입원이면요?
마치며 — 급여 본인부담금만 더해서 내 구간 상한액과 비교하세요
본인부담상한제는 급여 본인부담금 합계가 보험료 수준별 상한액(2026년 90만~843만 원)을 넘을 때 초과분을 돌려주는 제도이고, 환급은 다음 해 8월 말경 안내됩니다. 비급여와 상급병실 차액은 빼고 계산하고, 안내가 오면 지급신청서를 제출하세요.
📎 참고 자료
· 국민건강보험법 제44조·제91조 (국가법령정보센터)
· 국민건강보험법 시행령 제19조·별표 3 (국가법령정보센터)
· 본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시 (보건복지부 고시 제2025-90호)
· 본인부담상한제 (국민건강보험공단)
· 2026년 본인부담상한액 안내 (국민건강보험공단)
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⚠️ 본 포스팅은 2026년 10월 기준 국민건강보험법·시행령, 보건복지부 고시 제2025-90호, 국민건강보험공단 안내를 바탕으로 작성된 일반 정보이며 환급을 보장하지 않습니다. 구간별 보험료 기준금액(고시 표), 2025년 진료분 상한액 표, 상한액 초과금에 대한 시효 3년 적용 여부, 환급 신청 화면의 현행 경로는 확인하지 못해 단정하지 않았습니다. 환급 예시는 가정에 따른 단순 계산이며 실제 환급금은 국민건강보험공단이 결정합니다.